Zapobieganie udarowi niedokrwiennemu

Barnett i in. (26 stycznia) stwierdzają, że neutropenia występuje wcześnie, ale jest odwracalna po ustaniu [tiklopidyny]. Niestety, nie zawsze tak jest. Sześciu pacjentów, którzy zmarli z powodu nieodwracalnej tiklopidyny wywołanej uszkodzeniem szpiku kostnego, zgłoszono do kanadyjskiego oddziału ochrony zdrowia. U czterech pacjentów (jednego mężczyzny i trzech kobiet w wieku od 70 do 86 lat) rozwinęła się agranulocytoza (liczba granulocytów <500 na milimetr sześcienny) od 15 do 74 dni (średnia, 38) po rozpoczęciu leczenia tiklopidyną. Dwie kobiety, w wieku 72 i 84 lat, miały niedokrwistość aplastyczną, która po raz pierwszy pojawiła się jako agranulocytoza 27 i 41 dni po rozpoczęciu leczenia tiklopidyną.
Wykorzystaliśmy informacje z formularzy reakcji niepożądanych wypełnianych przez lekarzy prowadzących badania oraz dwie metody analityczne w celu określenia związku między tiklopidyną a toksycznością hematologiczną. Po pierwsze, ocena zgodna z definicjami przyczynowości Światowej Organizacji Zdrowia (pewne, prawdopodobne lub prawdopodobne, możliwe i prawdopodobne) sugerowała, że w każdym przypadku wystąpiło prawdopodobne lub prawdopodobne skojarzenie, ponieważ czas był odpowiedni dla agranulocytozy wywołanej przez lek i mógł nie można przypisać innej przyczyny. Po drugie, stosując komputerową metodę probabilistycznej diagnostyki różnicowej, aby obliczyć, czy lek był odpowiedzialny za agranulocytozę, 2,3 stwierdziliśmy, że prawdopodobieństwo, że tiklopidyna jest odpowiedzialna za toksyczność hematologiczną było większe niż 90 procent u każdego pacjenta – to jest dziewięć razy bardziej prawdopodobne niż jakakolwiek inna przyczyna.2,3
Te opisy przypadków wskazują, że tiklopidyna może powodować nieodwracalną agranulocytozę i niedokrwistość aplastyczną.
Neil H. Shear, MD
University of Toronto Drug Safety Research Group, Toronto, ON M4N 3M5, Kanada
Curt Appel, Ph.D.
Oddział Ochrony Zdrowia, Ottawa, ON K1A 0L2, Kanada
3 Referencje1. Barnett HJM, Eliasziw M, Meldrum HE. Leki i zabiegi chirurgiczne w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu. N Engl J Med 1995; 332: 238-248
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Oh PI, Lanctot KL, Naranjo CA, Shear NH. Śmiertelna niedokrwistość aplastyczna związana z leczeniem tyklopidyną – podejście do niepożądanej reakcji na lek. Can J Clin Pharmacol 1995; 2: 19-22
Google Scholar
3. Gardner FH. Neutropenia wywołana tiklopidyną: rozpoznawanie i leczenie. Intern Med 1991; 12: 35-41
CrossrefGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redaktora: Drs. Shear i Appel zwrócili uwagę na wcześniej niepublikowane informacje, które wyraźnie wskazują, że supresja szpiku kostnego związana z zastosowaniem tiklopidyny nie zawsze jest odwracalna. Korzystając z zapisów kanadyjskiego oddziału ochrony zdrowia, donoszą, że sześć przypadków śmiertelnych miało miejsce u kanadyjskich pacjentów, którzy otrzymali ten lek. Dr Robert Pless, szef działu przeciwwskazań do oceny reakcji na leki, Bureau of Drug Surveillance, pozwolił nam uzyskać dostęp do ich danych dotyczących tych sześciu pacjentów i siódmej śmierci prawdopodobnie związanej z leczeniem tyklopidynami. U trzech z siedmiu pacjentów istnieje dokumentacja odpowiedniego monitorowania liczby krwinek. Zapisy kolejnych trzech sprawiają, że nie ma pewności, czy było monitorowanie, aw ostatnim przypadku zapis stwierdza, że liczba krwinek była monitorowana .
Na naszą prośbę Dr Peter Glasner, szef Roche Global Pharmacoepidemiology, przeprowadził wstępne poszukiwanie rekordów niekorzystnych zdarzeń hematologicznych związanych z leczeniem tyklopidynami na podstawie doniesień ogólnoświatowych do końca 1994 r. Pisze: W sumie było 645 przypadków niedokrwistości aplastycznej, supresja szpiku kostnego, pancytopenia i agranulocytoza, z czego 102 (16%) zostało zakodowane jako śmiertelne w wyniku pierwotnie zgłoszonego zdarzenia niepożądanego.
Te zapisy kroniki szacują około 10 milionów pacjento-lat leczenia tyklopidynami (Dorey G, Sanofi Pharma, Gentilly, Francja: komunikacja osobista). Nie wiadomo, którzy pacjenci w tej bazie danych byli monitorowani zgodnie z wytycznymi. Nie można też mieć pewności, że żaden z nich nie ma innej przyczyny agranulocytozy ani niedokrwistości aplastycznej. Nie jest również pewne, czy dobrowolne zgłaszanie powikłań po wprowadzeniu leku do obrotu zostało zakończone. W związku z tym dokładne oszacowanie tych powikłań nie jest możliwe.
Najwyraźniej Shear i Appel mają rację: tiklopidyna może powodować śmiertelne zahamowanie czynności szpiku kostnego. Ryzyko jest niskie. Nie było zgonów z powodu zahamowania czynności szpiku kostnego wśród około 8000 pacjentów, którzy byli badani w ściśle monitorowanych badaniach1,2 lub podczas monitoringu po wprowadzeniu do obrotu (Glasner P: komunikacja osobista). Ryzyko takiego powikłania jest prawdopodobnie mniejsze niż ryzyko udaru i śmiertelnego udaru u odpowiednio dobranych pacjentów. Nikt nie powinien otrzymywać tiklopidyny bez dowiedzionego wskazania, bez zrozumienia potencjalnych powikłań i bez uważnego monitorowania leków i hematologii. Producent zaleca monitorowanie liczby krwinek co drugi tydzień przez pierwsze trzy miesiące po rozpoczęciu leczenia.
W artykule pojawił się niepowiązany błąd3. We wpisie w tabeli dotyczącej badania ECST (europejska próba z tętnic szyjnych) kryterium włączenia do zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej podano jako> 82%; prawidłowa wartość wynosi> 70 procent.
HJM Barnett, MD
Michael Eliasziw, Ph.D.
Heather E. Meldrum, BA
John P. Robarts Research Institute, Londyn, ON N6A 5K8, Kanada
3 Referencje1. Hass WK, Easton JD, Adams HP Jr, i in. Randomizowane badanie porównujące chlorowodorek tiklopidyny z aspiryną w profilaktyce udaru u pacjentów wysokiego ryzyka. N Engl J Med 1989; 321: 501-507
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gent M, Blakely JA, Easton JD, i in. Kanadyjsko-amerykański Ticlopidine Study (CATS) w skoku zakrzepowo-zatorowego. Lancet 1989, 1: 1215-1220
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Barnett HJM, Eliasziw M, Meldrum HE. Leki i zabiegi chirurgiczne w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu. N Engl J Med 1995; 332: 238-248
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
(8)
[więcej w: duodent, żeń szeń w ampułkach, mięśnie mimiczne twarzy anatomia ]

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Powiązane tematy z artykułem: duodent mięśnie mimiczne twarzy anatomia żeń szeń w ampułkach